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Escrito por  Quarta, 30 Agosto 2017 15:00

RARO BRASIL INFORMA: este conteúdo foi compilado de trabalhos publicados ao redor no mundo em diversos idiomas. As técnicas e condutas informadas aqui eventualmente podem ser diferentes daqueles usados pela equipe de saúde que a(o) acompanha no Brasil.

A doença / condição

Epidermólise bolhosa (EB) é um nome coletivo para cerca de 30 doenças hereditárias que causam bolhas e sangramento na pele e, em alguns casos, até mesmo nas membranas mucosas. Epidermólise vem do grego significa degeneração/sangramento da epiderme e bolhosa significa que provém de bolhas. As doenças podem ser simplesmente divididas em quatro grupos diferentes, dependendo da camada da pele das bolhas, da gravidade e da tendência para a formação de cicatrizes.

Epidermólise Bolhosa Simples significa que as bolhas estão presentes na camada superior da pele superior. As bolhas não causam cicatrizes e muitas vezes são apenas nas mãos e nos pés, mas também podem ser disseminadas pelo corpo.

Na Epidermólise Bolhosa Juncional, a bolha se forma na transição entre a epiderme e a pele. Muitas vezes também há bolhas nas membranas mucosas. Às vezes, a doença leva à erupção cutânea generalizada, que não causa cicatrizes, mas afasta a pele. A epidermólise bolhosa juncional pode ser fatal para as crianças, devido à perda de líquidos e infecções.

A epidermólise bolhosa distrófica faz com que as bolhas apareçam na pele abaixo da parte superior da pele, às vezes até nas membranas mucosas. As bolhas formam cicatrizes. Muitas vezes, o inconveniente é apenas local, mas em formas mais severas, causam extensas deficiências funcionais, e as membranas mucosas também são freqüentemente afetadas.

Kindler é o quarto grupo de epidermólise bolhosa. Além da pele e membranas mucosas, a pele também é muito sensível à luz solar. Kindler é uma forma muito incomum e não é descrita em detalhes aqui.

O tratamento é adaptado aos sintomas e gravidade e muitas vezes é feito em cooperação com vários especialistas diferentes. Os esforços visam principalmente proteger a pele com curativos e prevenir complicações e infecções. O objetivo do tratamento é que as feridas se curem.

Ocorrência

De acordo com uma estimativa haverá epidermólise bolhosa em cerca de 5 pessoas por 100 000. Na Suécia, isso significaria que há entre 400 e 500 pessoas com a doença, porém pode haver formas leves não diagnosticadas, o que pode tornar este número muito maior.

As formas mais comuns são a epidermólise bolhosa simples (2-3 pessoas por 100.000) e a forma dominante (ver abaixo: Hereditariedade) da epidermólise bolhosa distrófica (2 pessoas por 100.000). Algumas formas são tão raras que é incerto se elas estão na Suécia.

Causa

Para resistir a danos mecânicos e desidratação, a pele é composta de várias camadas. A camada mais externa, a epiderme, tem apenas 0,1-0,2 mm de espessura, exceto nos locais abdominais, como palmas das mãos e solas dos pés, em particular a camada de chifre é significativamente mais espessa. A epiderme consiste de células (queratinócitos), que são constantemente transformadas na camada de base e lentamente transformadas em células mortas, finalmente descarregadas da superfície da pele. Os queratinócitos são geralmente firmemente ligados uns aos outros e à membrana basal subjacente que separa a pele da pele (derme). A ancoragem entre essas estruturas consiste de fios microscópicos que são compostos de proteínas diferentes, bem como em uma cadeia. Se um link na cadeia falhar, talvez seja suficiente a redundância ocorrer, o que gradualmente resulta em um golpe cheio de líquido. Existem pelo menos 18 proteínas diferentes que são importantes para a sustentabilidade e se qualquer proteína não funcionar, ela leva a uma das diferentes formas de epidermólise bolhosa.

 

FIGURA 1. Pele cutânea que mostra onde as bolhas são formadas em várias formas de epidermólise bolhosa.

A causa da epidermólise bolhosa simples é geralmente uma alteração (mutação) em qualquer um dos genes KRT5 (12q13) ou KRT14 (17q12-q21), que são moldes para a produção de (codificar) proteínas de queratina 5 e queratina 14. Estas proteínas formam o citoesqueleto em células basais da epiderme.

Uma causa comum menor da epidermólise bolhosa simples é a mutação no gene PLEC, que codifica a proteína plectina. Além dos sintomas cutâneos, mutações no PLEC também podem causar doença muscular.

Na mutação nos genes que codificam para a queratina 1 e queratina 10 e 6, 16 e 17, que são formados mais acima na epiderme ocorre em vez doenças ictiose epidermolítica (ictiose anteriormente bolhosa) e paroníquia congênita (formação de bolhas na pele e unhas espessadas). Para estas doenças, o material de informação especial está disponível no banco de dados de diagnósticos incomuns do National Board of Health and Welfare.

A epidermólise bolhosa juncional geralmente se deve a uma mutação em qualquer um dos genes LAMB3 (1q32), LAMA3 (18q11.2) ou LAMC3 (1q25-31). Os genes codificam as subunidades da laminina-5, uma proteína ancorada na membrana basal. Mutações também podem ser encontradas nos gêneros COL17A1 (10q24.3) e ITGB4 (17q11-qter). Eles codificam proteínas que formam a placa de ancoragem na base da célula base (membranas hemisféricas). As mutações no ITGB4 proporcionam uma epidermólise bolhosa com efeitos indesejáveis, com deslocamento da estenose pélvica, o que faz com que a passagem para o intestino se torne muito apertada.

Epidermólise bolhosa distrófica causada por mutações no gene COL7A1 (3p21.3), que fornece mais alterações na pele, as fibras de colagénio (colagénio-7) normalmente ancora a membrana basal para a derme subjacente. A gravidade depende se o colágeno 7 está completamente ausente (forma grave) ou se apenas mudou, de modo que a formação de fibras de colágeno enfraqueceu (forma leve).

Forma Gene Localização Proteína
EB simples KRT5 12q13 Queratina 5
EB simples KRT14 17q12-q21 Queratina 14
EB simples PLEC 8q24 PLEC
Juncional EB LAMB3 1q32 Laminina subunidade beta 3
Juncional EB LAMA3 18q11.2 Laminina subunidade alfa 3
Juncional EB LAMC 1q25-31 Laminina subunidade gamma
Juncional EB COL17A1 10q24.3 Colágeno 17 alfa 1
Juncional EB ITGB4 17q11-qter Integrina subunidade beta 4
Distrófica EB COL7A1 3p21.3 Colágeno 7 alfa 1
Kindler FERMT1 20p13.3 Kindlin-1

 

 

 

 

 

 

 

Tabela. As quatro principais formas de epidermólise bolhosa, os genes causadores da mutação que causam a doença e as proteínas que são afetadas.

Hereditariedade

A hereditariedade autossômica dominante e autossômica recessiva ocorre.

A epidermólise bolhosa simples é geralmente predominantemente hereditária, assim como as formas mais leves de epidermólise bolhosa distrófica. Herança autossômica dominante significa que, se um dos pais tem a doença, ou seja, ter um gene normal e um gene mutado, a probabilidade de ambos os filhos e filhas é obter a doença em 50%. As crianças que não receberam o gene mutado não receberão a doença e não a continuarão.

Formas dominantes de epidermólise bolhosa também podem ocorrer como uma nova mutação. A mutação ocorreu com mais frequência em uma das células genitais dos pais (óvulos ou espermatozóides). A probabilidade de renascerem com uma criança com a doença é estimada em menos de 1%. No entanto, a mutação recém-nascida da criança será hereditária e pode ser passada para a próxima geração.

A epidermólise bolhosa juncional e as formas mais difíceis da epidermólise bolhosa distrófica geralmente são herdadas autossômica e recessivamente, o que significa que ambos os pais são portadores saudáveis de um gene mutante. Em cada gravidez com os mesmos pais, a probabilidade é de 25 por cento de que a criança recebe o gene mutado em um conjunto duplo (um de cada pai). A criança então fica com a doença. A probabilidade de a criança receber o gene mutado em um único conjunto é de 50%. Então, como os pais, a criança se torna uma portadora saudável do gene mutante. A probabilidade de a criança não pegar a doença ou se tornar o portador do gene mutante é de 25%.

Sintomas

O papel da pele superior é prevenir a perda de água do corpo e proteger contra infecções e impacto mecânico-químico. Na epidermólise bolhosa, a fragilidade da epiderme faz com que bolhas e feridas cheias de líquido ocorram espontaneamente ou com danos leves à pele. Isso causa feridas dolorosas e aumenta a suscetibilidade a infecções.

A maioria das crianças com epidermólise bolhosa grave já apresenta sintomas quando nascem, enquanto aquelas com formas mais leves geralmente apresentam sintomas mais tarde. Não é possível determinar que tipo de doença a criança tem a partir dos sintomas do recém-nascido. Portanto, é importante que nenhum diagnóstico ou previsão seja dado aos pais antes que os resultados das amostras tenham chegado. Todos os quatro grupos principais podem envolver extensa remoção da pele imediatamente após o nascimento. O oposto também pode ser aplicado, ou seja, os sintomas podem ser relativamente menores com pequenas bolhas, mas que, em seguida, aumentam. Em várias formas de doença, os recém-nascidos podem, às vezes, ter áreas de braços e pernas em que a pele é pouco desenvolvida ou carente completamente (aplasia cutis).

Na epidermólise bolhosa simples as bolhas geralmente ocorrem apenas nas palmas das mãos e nas solas dos pés, mas existem várias formas diferentes e algumas envolvem bolhas mais disseminadas. As bolhas geralmente vêm quando as crianças começam a engatinhar ou andar. Em particular, os pés podem sofrer de bolhas repetidas que podem evoluir para condições severas e dolorosas (hiperceratose). Cerca de metade com a forma Simples tem uma variante leve com as chamadas bolhas de verão. Provavelmente, essa forma às vezes é tão leve que não é diagnosticada adequadamente como epidermólise bolhosa. A maioria com a forma simplex é deteriorada pela gordura do pé e aparas.

A epidermólise bolhosa juncional também está disponível em várias formas com diferentes graus de dificuldade. Hemorragia da córnea, perda de cabelo, distúrbios nas unhas, rouquidão, problemas bucais e dentários, e luxações da estenose do piloro ocorrem em certas formas não-Herlitz de formas juncional. No tipo severo de Herlitz, a criança muitas vezes nasce com bolhas e feridas na ponta dos dedos, bem como perdas extensas da pele que gradualmente se espalham para as membranas mucosas da boca e do trato gastrointestinal. Devido à perda de fluidos, infecções e má absorção nutricional, o risco é alto para as crianças morrerem durante o primeiro ano de vida.

A epidermólise bolhosa distrófica está disponível em dez variantes. Na forma mais comum, grandes bolhas ocorrem nos joelhos, pernas, cotovelos, mãos e sob as unhas. As bolhas deixam cicatrizes superficiais e bolhas repetidas sob as unhas e cicatrizes na camada das unhas podem gradualmente destruir as unhas. Em uma das formas recessivas da epidermólise bolhosa distrófica (Hallopeau-Siemens), os sintomas são mais extensos e generalizados. A fusão (sinéquias) ocorre frequentemente entre os dedos, o que leva à dificuldade de usar as mãos e andar. Feridas e bolhas na boca e no trato gastrointestinal são comuns e causam um risco de deficiências nutricionais, incluindo deficiência de ferro, e a crescente pobreza da criança.

Na forma distrófica, as feridas crônicas também podem causar câncer de pele. É comum constipação e pequenas rachaduras na abertura do reto, o que dói e pode agravar a constipação.

O esmalte dental às vezes é mais fino que o normal e, tanto na epidermólise bolhosa juncional quanto distrófica, pode haver hipoplasia do esmalte ou ser pouco mineralizado (hipomineralizado). As alterações do esmalte podem causar queimaduras nos dentes e aumentar o risco de cáries. Na epidermólise bolhosa simplex não são estes danos do esmalte.

Bolhas dolorosas nos lábios, no esôfago e na língua, ocorrem tanto na epidermólise bolhosa juncional como na distrófica e cicatrizam lentamente com conseqüentes cicatrizes. Cicatrizes podem reduzir a mobilidade dos lábios e das línguas e afetar a capacidade de bocejar, o que também dificulta a ingestão e escovação dos dentes. Em casos graves, o envolvimento na frente dos dentes pode tornar-se apertado ou ocorrem aglomerados, o que limita ainda mais a mobilidade da boca.

Às vezes, feridas na córnea do olho podem causar cicatrizes e afetar a visão.

Outra complicação da forma mais difícil da epidermólise bolhosa distrófica é a osteoporose (osteoporose), que pode ocorrer em crianças entre 5 e 12 anos de idade. A osteoporose pode causar compressões, fraturas e dor no berço. A causa da osteoporose não é clara, mas a imobilidade, a má absorção nutricional e a inflamação crônica podem ser a explicação.

Pessoas com formas graves de epidermólise bolhosa vivem com dores diárias de diferentes tipos e em diferentes partes do corpo. A dor das feridas da pele e membranas mucosas, de fraturas de compressão vertebral devido a osteoporose, o dano do esmalte dos dentes, de dificuldades na deglutição, constipação, lesão de córnea e outros fazem parte da rotina do doente. Até a coceira é um problema comum.

Diagnósticos

Mesmo quando as crianças são recém-nascidas, é importante ter contato rápido com o dermatologista e com o geneticista para o diagnóstico e a informação corretos.

O diagnóstico principal é através do exame dos sintomas, ocorrência de sintomas iguais ou semelhantes na família e análise do teste cutâneo. Com diferentes tipos de exame microscópico de testes cutâneos, geralmente é possível determinar qual das várias formas de doença ela é. Tal exame só pode ser feito em alguns lugares na Europa, suas amostras são enviadas para contatos de nível especializado. Quando a resposta ao teste cutâneo chegar, você continuará com os diagnósticos de DNA para descobrir a mudança genética que leva à doença.

Em conexão com o diagnóstico, é importante que a família receba orientação genética, o que significa informações sobre a doença e como ela é herdada. Uma avaliação da probabilidade de ter mais filhos com a mesma doença também está incluída, bem como informações sobre as possibilidades de diagnósticos que existem. Se a mutação na família é conhecida, existem muitas doenças hereditárias a possibilidade de diagnóstico de progenitor e feto, bem como diagnóstico genético pré-implantatório (PGD) em conjunto com a fertilização em tubo de ensaio.

Tratamento / apoio

Os sintomas de vários órgãos diferentes significam que crianças e adultos com epidermólise bolhosa frequentemente precisam de contato regular com diferentes especialistas. É importante que um deles tenha responsabilidade geral. No tratamento, equipe de enfermagem, pediatras cooperam quando se trata de crianças, dermatologistas, dentistas e nutricionistas. Em alguns casos, você também pode precisar de contato com, por exemplo, obstetras, ortopedia, urologistas, oftalmologistas e fisioterapeutas. Adultos com uma forma leve de doença, muitas vezes só precisam de contato com dermatologistas.

As ações da epidermólise bolhosa consistem principalmente em colocar curativos protetores, tratar possíveis complicações e neutralizar infecções. O objetivo é ferir as feridas. Nas formas mais difíceis, a criança precisa de cuidados especializados imediatamente após o nascimento.

Crianças nascidas com bolhas ou que desenvolveram bolhas durante os primeiros dias de vida precisam ser observadas diariamente. Eles preferencialmente não devem ser incubados se não houver outras razões médicas - como baixo peso ao nascer - pois o calor na incubação pode prejudicar a condição. A monitorização deve ser feita sem ligar os eletrodos à pele. Material pegajoso ou outro material pegajoso não pode ser usado.

Se a criança tiver alterações extensas e severas na pele, a amamentação pode ser difícil. No caso de bolhas na boca ou nos lábios, a alimentação deve ser preferencialmente evitada. A alimentação às vezes pode funcionar melhor com uma mamadeira especial (alimentador Habermann) ou com uma colher de chá. Contato com um nutricionista pode ser necessário.

É importante que a criança não esteja nua na cama ou na incubação, pois a cicatrização da ferida pode ser comprometida ou mesmo surgirem novas lesões bolhosas. As roupas devem ser de algodão macio com as costuras voltadas para fora e é importante usar uma superfície macia como pele de carneiro ou um cobertor macio. Você não deve levantar a criança debaixo dos braços, mas deve ser usado para proporcionar proximidade.

Todos as bolhas devem ser perfuradas com uma agulha estéril e esvaziadas assim que ocorrerem para evitar a propagação da bolha. A camada superior da bolha (telhado azul) deve ser preservada. Antes de se tratar as bolhas e feridas, a criança pode precisar de medicação para dor e / ou comida extra. Os cuidados devem ocorrer de duas a três vezes por semana. Infecções das feridas com fluidos podem excepcionalmente torná-las mais frequente. É importante que todo o reposicionamento seja realizado com bandagens antiaderentes, além de assegurar que as roupas não fiquem grudadas nas feridas ou bolhas. Substituir curativos de feridas extensas requer planejamento, tempo e pessoal experiente, bem como um espaço acolhedor e isolado. o curativo dos ferimentos podem levar várias horas, e é importante que várias pessoas ajudem.

Na epidermólise bolhosa simplex é especialmente importante evitar o umedecimento do pé e da mão. Além das medidas cuidadosas para reduzir a seborréia e danos à pele, podem ocorrer bolhas que podem se espalhar e eventualmente desaparecer. Para evitar que as bolhas cresçam, elas devem ser cortadas ou perfuradas assim que surgirem. Após a desinfecção da pele, use uma agulha ou tesoura estéril para perfurar a bolha. A substituição do curativo será realizado mais facilmente se a pele com o curativo for primeiro mergulhada em água levemente aquecida.

Nas formas graves de epidermólise bolhosa distrófica, a cirurgia pode ser necessária, por exemplo, a cirurgia plástica dos dedos fundidos (enluvamento). Os resultados geralmente são bons, mas a cirurgia pode precisar ser repetida se a pele crescer novamente. Se feridas crônicas ocorrem, transplante de pele às vezes é feito. Em alguns casos, também é necessário corrigir a obstrução do esôfago que ocorreu devido a bolhas repetidas. Para adultos com epidermólise bolhosa distrófica com extensa perda dentária, os implantes dentários têm demonstrado um bom desempenho.

A deficiência sangüínea (anemia) pode ocorrer na epidermólise bolhosa distrófica, especialmente se as membranas mucosas forem afetadas. Suplemento de ferro é necessário se a perda de ferro através do fluido tecidual for alta. Provavelmente, isso também se aplica a metais vestigiais, especialmente se for difícil absorver nutrição devido ao efeito da boca, estômago e intestinos, como na forma distrófica recessiva.

Tanto crianças como adultos, especialmente com epidermólise bolhosa distrófica, podem precisar de curativo protetor em grandes partes do corpo por muitos anos. Ao mudar as conexões, às vezes são necessários medicamentos para a dor. Para facilitar a remoção das articulações, costuma-se dar um banho para facilitar o afrouxamento. Material de cativeiro que não seja pego em feridas e bolhas deve ser usado. É importante polir a pele e colocar um curativo protetor para evitar novos danos e ferimentos.

Feridas crônicas precisam ser verificadas regularmente para detectar possível câncer de pele em um estágio inicial.

É importante verificar regularmente os olhos porque a córnea pode ser afetada.

A mobilidade é afetada se a disseminação de bolhas e úlceras for alta, bem como se a osteoporose tiver ocorrido. As articulações ficam rígidas e os músculos podem enfraquecer. Portanto, é importante para o treinamento de exercício que neutraliza as deficiências funcionais existentes. Exercícios diários com dedos das mãos e dos pés podem, por exemplo, contrabalançar o crescimento e o desalinhamento. Para alguns, a hidroginástica e a natação são boas.

Bolhas e feridas nos lábios e na boca devem ser evitadas tanto quanto possível, por exemplo, lubrificando os lábios para refeições, escovação e outros cuidados orais e tratamento dentário. Para facilitar a mastigação e deglutição, a boca pode ser lubrificada com um pouco de óleo de cozinha ou com um spray bucal à base de óleo antes das refeições. Em caso de dor causada por bolhas e feridas na boca, uma pomada anestésica pode ser usada.

A dieta deve ser ajustada de modo a não conter alimentos duros ou afiados que danifiquem a mucosa. O risco de cáries pode ser reduzido reduzindo o açúcar e evitando lanches freqüentes. A comida também deve ser adaptada para evitar a constipação. Se as bolhas na faringe e no esôfago impossibilitarem a alimentação, a nutrição pode ser dada na forma líquida.

Como a epidermólise bolhosa causa dor aguda e crônica, deve-se fornecer informações sobre analgésicos apropriados.

Durante uma cirurgia de pessoas com formas de epidermólise bolhosa, nos casos de anestesia geral em que a entubação orotraqueal se faz necessária, a pele onde ocorreu o acesso venoso e a garganta podem ser muito afetados. Por isso é importante que os anestesiologistas estejam bem preparados e informados sobre os danos à pele e às mucosas.

Odontologia

As pessoas com epidermólise bolhosa são consideradas pacientes de risco dentário e, portanto, devem receber exames regulares e frequentes em dentistas e higienistas dentais. Para reduzir o risco de formação de bolhas em conexão com o tratamento odontológico, ele deve ser realizado de maneira gentil. Portanto, os instrumentos usados e lábios deverão ser lubrificados. Jatos de ar intensivo ou spray de água devem ser evitados, assim como rolos de algodão para limpeza a seco. A anestesia local deve ser administrada com cautela.

O óleo lubrificante / emoliente, como o óleo de girassol, reduz o atrito contra membranas mucosas sensíveis. O aumento da aderência à escova de dentes pode ser útil se a função da mão estiver comprometida, bem como uma escova de dentes macia deve ser testada. Um creme dental suave sem lauril sulfato de sódio pode ser recomendado. Se a membrana mucosa for afetada por inflamações ou feridas e a higiene bucal mecânica for difícil, a espuma de borracha pode ser usada para remover alimentos após as refeições e para aplicar a solução de clorexidina à cavidade oral. No entanto, a solução de clorexidina deve ser evitada em úlceras de boca aberta e, em seguida, pode ser substituído por solução salina. O uso excessivo de produtos alcoólicos deve ser evitado na cavidade bucal, pois estes podem acabar com a membrana mucosa. Cepacol que é comumente usado para fins profiláticos pode irritar membranas mucosas sensíveis e deve ser evitado. Para reduzir o risco de cáries, recomenda-se a suplementação regular de flúor na forma de solução de flúor, seja por lavagem ou aplicação direta em gel.

Na idade adulta, pessoas com epidermólise bolhosa podem receber apoio financeiro para os tratamentos ou medidas preventivas necessárias.

Informação e apoio

É muito importante, com apoio psicológico e social, tanto para a epidermólise bolhosa quanto para parentes próximos. Também é importante informar os convíveres sobre a causa das bolhas e feridas na pele e que elas não são contagiosas. A pré-escola e a equipe da escola devem receber informações completas antes que a criança comece na pré-escola / escola. As crianças com epidermólise bolhosa necessitam de proximidade, embora os sintomas cutâneos sejam difíceis e a pele muito sensível.

Adultos

Nos adultos, os sintomas variam muito. Especialmente na simplicidade e nas formas distróficas dominantes, os sintomas podem diminuir e não precisam afetar a escolha da ocupação. Na epidermólise bolhosa distrófica recessiva pode ser necessário evitar ocupações e atividades de lazer que afetam a pele e aumentam o risco de infecção.

Cuidados Paliativos

Como as crianças com epidermólise bolhosa podem estar muito doentes e muitas morrem precocemente, o cuidado envolve uma colaboração estreita e intensa entre pais, outros parentes próximos e funcionários com diferentes habilidades. É muito importante que as necessidades dos pais para apoio psicológico contínuo sejam atendidas e, se necessário, continuem mesmo depois que a criança tiver morrido.

Para crianças com formas severas de epidermólise bolhosa, os Cuidados Paliativos podem ocorrer nos estágios finais da vida. Paliativo significa alívio, e o objetivo dos cuidados paliativos é garantir que o final de vida da criança se torne tão segura e indolor quanto possível. Envolve uma colaboração estreita e intensiva entre os pais, outros afins e funcionários com diferentes habilidades.

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